La prédominance féminine figure dans toutes les études faisant état d’environ 6 à 10 filles pour 1 garçon. L’AM se développe dans un contexte socioculturel particulier, propre à un certain niveau de développement économique. Mais cette exclusivité tend à s’estomper car on l’observe dans les pays en voie de développement, essentiellement dans les classes favorisées ou occidentalisées. Cette affection, quasi inexistante dans les pays où le corps est caché, est en augmentation dans nos pays où le corps est affiché partout et où la « minceur » fait figure d’idéal.

L’âge de survenue connaît deux pics : l’un plutôt au début de l’adolescence, contemporain de la puberté vers 12-14 ans, l’autre plus tardif vers 18-20 ans. Les formes prépubertaires vers

9-11 ans, voire avant, semblent en augmentation.

La prévalence, dépendant de la rigueur des critères diagnostiques, est difficile à évaluer avec exactitude. Elle est en moyenne de 1% pour les adolescents. Mais il est actuellement admis que la fréquence des troubles de conduites alimentaires augmente dans des pays développés. Cet accroissement, initialement noté aux Etats-Unis, se retrouve dans la plupart des pays occidentaux et ceux qui sont occidentalisés comme le Japon (1, 4, 5).

L’incidence serait de 1/ 200 pour les jeunes filles et de 1/100 000 dans la population générale.

Les séries rapportées tendent à montrer que la fréquence des formes graves et chroniques reste assez stable alors que celle des formes liées à la période de l’adolescence augmente (6, 7).

Les apparentés au premier degré ont un taux plus élevé d’anorexie mentale que la population générale, de même que les jumeaux, en particulier homozygotes, sans qu’on puisse expliquer cette prédisposition élevée pour une maladie essentiellement psychogène (8, 9).

Ne devient pas anorexique qui veut. La relation existant entre les troubles du comportement alimentaire et les autres troubles psychiques a suscité des hypothèses variées, dont aucune n’a été retenue. L’hypothèse consensuelle est que l’anorexie mentale, ainsi que la boulimie, sont des troubles du comportement alimentaire d’origine multifactorielle. Comme la plupart des troubles du comportement de l’adolescent, la restriction alimentaire a une fonction de comportement adaptatif aux réponses à un stress en lui-même peu spécifique. L’organisation de cette réponse dépendrait, selon les cas, de dispositions génétiques, du tempérament, de déterminants psychologiques familiaux, ainsi que du contexte socioculturel qui favorise plus ou moins cette expression du malaise de l’adolescent. Le trouble s’installerait chez des sujets prédisposés à l’occasion de facteurs déclenchants et serait pérennisé par des mécanismes renforçant réalisant un véritable cercle vicieux. La famille est ce premier cercle en gratifiant ce comportement régressif : « une cuillère pour papa… ».

Les prédispositions, qui ont été très bien étudiées, font état de la fréquence de l’anxiété, de la dépression, d’une fragilité psychologique, d’un sentiment d’insécurité, d’envie, d’ambition, d’une mauvaise estime de soi, de besoins affectifs, et d’un habitus angélique. En réalité, ces causes ne sont pas spécifiques et ne prédisent pas la survenue d’une anorexie ou d’une boulimie à l’adolescence. Ils créent tout au plus, par leur association, une vulnérabilité propice à la survenue de difficultés à l’adolescence parmi lesquelles l’anorexie et la boulimie.

Les évènements déclenchants ne sont pas non plus spécifiques : déception sentimentale, désillusion, perte d’idéal, troubles en rapport avec l’apparition de la sexualité, refus de la sexualité, deuil…

D’une certaine façon, les désordres du comportement alimentaire modifient les sensations corporelles et la relation de l’adolescent à ces sensations. La sensation de faim, comme la drogue, comme la fatigue, devient un moyen pour l’adolescent de se sentir exister et d’avoir un contact avec lui-même.

L’AM est considérée comme une maladie. Le médecin intervient pour la traiter. Pour cela il établit avec la patiente un contrat. Puisqu’il s’agit d’une anomalie du comportement, la thérapeutique est comportementale. Le comportement pathologique a acquis sa signification dans le contexte familial. C’est pourquoi l’isolement est la clé de l’efficacité.

La famille doit être rassurée. Elle n’est pas responsable mais il faut lui faire comprendre qu’elle participe au jeu de rôle pathogène.

La multiplication des soignants aboutit à une dilution des responsabilités. La patiente ne tarde pas à se reconstituer un public et elle exploite la moindre faille entres les membres de « l’équipe ». C’est pourquoi il faut un seul référent et il n’est pas nécessaire qu’il s’agisse d’un psychiatre.

Quand la « maladie » sera maîtrisée, avec retour au poids fixé par contrat et réapparition des règles, une situation nouvelle est créée. C’est à ce moment que l’intervention d’un psychiatre, pas forcément sous forme de psychothérapie, peut être utile.

La Haute autorité de santé, consciente de l’importance et de la gravité des troubles du comportement alimentaire a émis de nouvelles recommandations de bonne pratique en juin 2010. Elles stipulent que les TCA et plus particulièrement l’anorexie mentale se caractérisent par la gravité potentielle de leurs pronostics :

• risque de décès (suicide, complications somatiques) : il s’agit de la maladie psychiatrique qui engendre le taux de mortalité le plus élevé, jusqu’à 10 % dans les études comportant un suivi de plus de 10 ans.
• risque de complications somatiques et psychiques nombreuses : défaillance cardiaque, ostéoporose, infertilité, dépression, suicide, etc.
• risque de chronicité, de rechute et de désinsertion sociale.

Cependant la guérison est possible même au bout de plusieurs années d’évolution.

La HAS a émis en Juin 2010 des recommandations sur la prise en charge des troubles du comportement alimentaire notamment via une approche pluridisciplinaire justifiée par la nécessité d’aborder les dimensions nutritionnelles, somatiques, psychologiques et familiales.

Ces recommandations, en lien direct avec les préoccupations des professionnels et des représentants d’associations de patients portaient sur les points suivants :

• Repérage et diagnostic précoces, prenant en compte les populations les plus à risque, les signes d’alerte et les critères diagnostiques les plus pertinents, ainsi que la recherche d’alliance avec le patient et son entourage, souvent difficile du fait des mécanismes de déni.
• Modalités d’orientation et de prise en charge ambulatoire des patients (adressage, nécessaire pluridisciplinarité et dispositifs spécialisés, en particulier en termes d’hospitalisation de jour) ;
• Indications et modalités d’hospitalisation à temps plein (critères de gravité, contrats thérapeutiques)

Notre unité spécialisée dans les troubles graves du comportement alimentaire et notre prise en charge pluridisciplinaire s’attache à respecter l’ensemble de ces recommandations de bonne pratique.